Je soussigné(e) …………………………………, membre de l’AREFLE, donne pouvoir à …………………………………. pour voter en mon nom lors de l’Assemblée Générale du 12 décembre 2003.
A ………………….., le ……………………..
Mention : « bon pour pouvoir » manuscrite
Signature
Nom : ______________________________ Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________ Téléphone : _______________________
_____________________________________ Activité : __________________________
Cochez la ou les case(s) vous concernant :
J’assisterai à l’AG de l’AREFLE (3 décembre 2005) Oui Non
Je désire cotiser à l’AREFLE et vous envoie par la présente ma cotisation pour l’année 2005
Cotisations pour l’AREFLE : 20€ ; étudiant : 10€ Chèque à remplir à l’ordre de l’AREFLE